张家港：健全基金监管 完善第三方监管服务模式

2019年10月23日17:56 来源：人民网-人民健康网

近日，张家港市医疗保障局副局长赵达就“医保基金引入第三方监管服务模式”话题接受媒体采访时表示，医保基金是13亿参保人员的救命钱，如何进行有效监管，是目前医保监管部门面临的一项重要课题。

赵达介绍，自2017年始，江苏张家港着手探索引入社会基本医疗保险第三方监管服务，项目运行以来已取得初步成效。一是高频次的监管巡查形成高压态势，市场风气通过整肃根本性好转，医疗服务行为及就医行为进一步规范；二是通过梳理重控风险点，建立医保监管标准化手册，健全医保监管知识库；三是通过创新经办管理，促进政府职能转变，提升管理效率。

“张家港市通过公开招标确定由‘人保健康和中国人寿组成的共保体’以第三方的形式，参与张家港社会基本医疗保险的基金监管工作。”赵达表示，“第三方将按照承办合同要求，派驻具有医学等相关专业背景的工作人员与政府部门合署办公，并依据相关政策法规，对当地协议医疗机构的医疗行为、协议药店的销售行为及参保人员的就医行为进行稽核监督。”

据了解，自2017年1月正式实施第三方监管项目以来至2019年7月份，当地累计查处违规案例5640件，追回违规资金625万元。

赵达介绍，张家港市第三方监管的主要做法主要有两点，一是成立第三方监管服务中心，实现医保稽查与第三方监管服务的一体化运行；二是开展“三查三核”+“健康管理”的“6+1”经办工作，创新监管服务新模式；此外，张家港第三方监管服务还引入了“健康管理”，通过开展形式多样的健康教育、健康促进活动及健康科普专家讲座，提供健康咨询和慢性病管理服务，倡导从治疗向预防前移，提高医保基金使用效率。

对于未来如何持续完善第三方监管服务模式，赵达认为，首先要健全基金监管法律法规，明确第三方作为监管服务主体的法律地位、监管权限和责任。尽管第三方作为政府医保管理部门的基金监管工作的受托方，但目前也仅限于合同上的委托代理关系，在行使基金监管权时，往往被协议单位和参保人员所质疑，因此亟需以法律法规的形式明确第三方监督主体的法律地位、相应的权利和责任。

还要建立长效的政府购买服务机制，发挥市场资源配置作用。将监管服务作交由具备一定资格条件的社会力量进行承办，符合《政府购买服务管理办法》的相关规定。做到政府有要求，医保有需求，社会有共识，工作有经验，各方有积极性，调动社会多方资源共同参与基金监管工作，丰富医保监管力量。

(责编：李轶群、杨迪)

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